乳房再建

自家組織による再建

皮弁（自分の皮膚・脂肪・筋肉を取り出して作成した組織）を用いて乳房を再建する方法

利点

• 人工乳房よりも自然な形態の乳房が作りやすい。
• 皮弁自体に血の巡りがあるため、感染に強い。
• 一度落ち着けば生涯に渡ってメンテナンスの必要がない。

欠点

• 傷が乳房以外に新たにできます。
• 体の組織量が少ない場合は充分な大きさの乳房が再建できない場合があります。
• 1回の手術時間が人工乳房より長い。
• 移植した皮弁の壊死の可能性があります。

当科でよく行っている自家組織による乳房再建の方法

❶ 遊離深下腹壁動脈穿通枝皮弁術（DIEP flap）

腹部の皮膚・脂肪・血管（皮弁）を一塊でとりだします。一旦皮弁を栄養している血管を大腿部で切り離し、胸へ移植し、乳房を再建します。移植時に先ほど一旦切り離した血管を胸もしくは脇の血管と顕微鏡でつなぎ直して移植した皮弁に血流を再開させ、皮弁を生着させます。これにより腹部の約半分から2/3程度の大きさの皮弁をもちいて乳房を再建することができます。片側の栄養血管ではボリュームが不足する場合は両側の栄養血管を用いて、一方の血管を対側血管へバイパスを行い（皮弁内吻合）、より多くの皮弁を乳房再建に使用できるように血流付加を追加する場合があります。

※有茎腹直筋皮弁術（TRAM flap）±supercharge（TRAM supercharge）
放射線治療後などにより吻合血管の閉塞が高いと考えられる場合に①の方法に代わって行う場合があります。腹部全体の皮弁を片方の腹直筋をつなげたまま採取し、乳房の欠損部へ皮下トンネルを作成し、そのトンネル内から胸部へ皮弁を移植し、乳房を再建します。

❷ 広背筋皮弁術

術中に体を側臥位（横向け）にし、背中から背中の筋肉（広背筋）と脂肪、皮膚を、栄養している血管をつなげたまま胸に移植する方法

特徴：

• 体型にもよりますが、比較的小さめから中程度の大きさの乳房再建にむいています。
• 背中に新たに15cm程度の傷ができます。
• 妊娠を予定している方、腹部の手術を受けた方でも行うことができます。
• 背部に漿液腫（体液のたまり）という合併症を引き起こし易く、外来にて穿刺吸引する必要があることがあります。

主な合併症：
出血、血腫、感染、胸部皮膚の壊死、血管のねじれ圧迫による皮弁壊死、漿液腫、創部離開、創部治癒遅延
（その他創部のひきつれ感や、疼痛、腫脹、しびれ、違和感などは個人差がありますが、手術の術後には感じることがあります。）

人工乳房による再建

人工乳房による再建にはいくつか注意点があります。まず、乳腺を切除すると胸部の皮膚はうすくなってしまいます（術後残した胸部皮膚が血流不足により一部壊死に陥る場合があります）。そのため、再建に用いている人工物は乳腺を切除してできたスペースではなく、また新たに乳腺の下にあった大胸筋という筋肉をはがしなおして、スペースを作り、その大胸筋の下に挿入します（そうすることでもし胸部の皮膚が壊死に陥っても直接留置した人工物が露出しないようにします）。しかし大胸筋の下に作ったスペースはせまいため、例外を除いて、直接人工乳房を挿入せずにいったんティッシュエキスパンダー（以下TE；図1）という風船のような人工物を代わりに挿入します。その後外来でそのTEに注射器を使って生理食塩水を数回から数回にわけて注入し、膨らませて行きます（1ヶ月から3ヶ月程度注入する期間が必要となります。注入頻度は月に2−4回程度です。）注入終了後、6-8ヶ月程度保定期間をおいた後に人工乳房（図1）へ入れ替える手術を行います。

図1
左：ティッシュエキスパンダー（TE）
右：人工乳房（シリコンブレストインプラント）

特徴

• 一回の手術時間が自家組織再建より短い。
• 胸部以外に傷がつかない。
• 2回にわけて手術を行う必要があります。
• 人工物であるため形が決まっているため、自家組織よりも自由に形をつくることが比較的しにくい場合があります。
• 経年劣化により人工物が破損する可能性があります。（10年で数%の破損率）
• 被膜拘縮を引き起こすことがあります。これは経時的に人工乳房を包む膜が小さくなってきて、人工乳房の輪郭がはっきりしてしまったり、表面が不自然に波打って見えたり、再建した乳房が小さくなることをさします。また術後に人工乳房の回転・位置移動することが稀にあります。